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解读《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》

发布时间:2017-09-13 09:32:42

         821日,经市政府同意,《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》正式发布,将从201811日起执行。

  这意味着,涉及到760多万黄冈人医疗的大事——黄冈城镇居民医保和新农合整合基本尘埃落定。黄冈除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,均将纳入城乡居民医保覆盖范围,统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一信息系统,不受户籍限制。下面结合实施办法就医保常见问题进行解答:

  城乡医保基金的钱从哪里来?

  《办法》规定,城乡居民医保实行年缴费制,即参保人员在一个保险年度内按同一缴费标准一次性缴纳。

  黄冈将建立城乡居民医保个人缴费标准及财政补助标准适时调整机制。

  城乡居民医保基金从哪里来?《办法》规定,该基金主要由参保居民个人缴纳的医疗保险费、各级政府的财政补助资金、基金的利息收入和其他应纳入的资金构成。

  城乡居民医保的保险年度周期为每年11日至1231日。集中缴纳下一年度城乡居民医疗保险费的时间为当年91日至1231日。2017年全市城乡居民基本医疗保险(含在校学生)个人缴费标准统一为180/人、年。以后,个人缴费标准结合本市统筹基金收支情况、医疗费增长情况及财政状况适时调整。

  哪些特殊人群享受政府资助?

  对部分特殊人群如何享受居民医保?《办法》也做出了明确规定。《办法》指出,五保户、低保户、优抚对象、伤残军人、孤儿、重度残疾人个人缴费由同级政府全额补贴;低收入家庭老人和精准扶贫对象个人缴费由同级政府给予补贴。同一人员同时符合多种资助政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。

  建档立卡的贫困人口,执行医疗保障精准扶贫政策。由市扶贫办会同市人社、卫生计生等部门另行制定。

  居民医保普通门诊如何统筹?

  《办法》规定,城乡居民医保门诊待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊特殊慢性病待遇。普通门诊待遇和门诊慢性病待遇的相关规定由市人社部门另行制定。市人社部门目前正在调研和征求意见,近期将出台相关政策。

  合规住院费用如何起付报销?

  城乡居民看病住院后费用咋报销尤为令人关注?《办法》对此做出了详细规定。

  参保居民在协议医疗机构发生的合规住院费用,起付线及报销比例为:

  ()起付线。

  一级和乡镇二级医疗机构标准为300;二级医疗机构标准为500;三级医疗机构标准为700;转统筹区外医疗机构不论级别标准一律为1500元。因同一病种15日内再次住院的不收起付线;从低级别医院往高级别医院转院的须补足起付线;恶性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官移植抗排异期,在一个自然年度内只收一次起付线。

  ()年度最高支付限额。参保居民在一个保险年度内,基本医疗保险基金报销住院费用累计限额为10万元。

  ()起付标准以上至最高限额以下的政策范围内医疗费用统筹基金支付比例:

  乙类用药、特殊诊疗项目和特殊检查首先自付10%,医用耗材首先自付30%;

  一级和乡镇二级医疗机构按90%的比例报销,二级医疗机构按75%的比例报销,三级医疗机构按65%的比例报销,转统筹区外协议医疗机构不论级别一律按55%的比例报销。

  基金如何支付居民医疗费用?

  《办法》规定,符合规定的医疗费用,在起付标准以下的由个人支付;在起付标准以上的,由城乡居民医保基金按比例支付,直至年度最高支付限额。

  对参保居民因病住院和治疗门诊特殊慢性病发生的医疗费用,经城乡居民医保按规定支付后,保险年度内累计个人自付合规医疗费用在大病保险起付标准以上、大病保险年度最高支付限额以下的部分,由大病保险给予补偿。

  城乡居民医保参保对象享受生育医疗待遇,正常分娩支付限额为800元、剖宫产支付限额为1200元。其住院分娩发生的符合规定的医疗费用实行在限额线下据实结算,超限额的按限额结算。

  哪些情形发生的医疗费用,医保基金不予报销?

  ()应当由公共卫生负担的;

  ()在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

  ()自杀、自残所发生的医疗费用(精神病除外);

  ()非治疗性的整容、美容、矫形、原发性不孕不育、保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的非病类治疗费用;

  ()斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的;

  ()交通事故、民事伤害、医疗事故、工伤事故等应由第三方承担责任的;

  ()法律法规规定的其他不予支付费用。

  参保居民如何进行异地就医?

  《办法》规定,参保患者因病或因本地医疗技术限制确需转诊转院,需经当地二级及以上协议医疗机构提出转诊转院建议,报同级医保经办机构批准。

  转诊转院原则上只准转到统筹区以外的协议医疗机构即时结算,未在转诊协议医疗机构即时结算或转非协议医疗机构的首先自付10%;未办理转诊转院手续,自行转院的首先自付20%

  城乡居民通过何种途径参保?

  《办法》规定,城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保,不能重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

  城乡居民医保实行集中登记缴费,城镇地区居民持社会保障卡、居民身份证(或户口本)在社会保障经办机构或社区办理参保登记,到当地指定商业银行缴纳基本医保费;乡镇居民以家庭为单位参保,由所在行政村负责组织参保登记和缴费,乡镇人社中心负责办理相关手续;在校学生、园()幼儿原则上以学校(园、所)为单位集中参保登记缴费。

  新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿免缴当年参保费用,可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费。

 



 

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